Acompanhamento de gestantes no pré-natal de alto risco da Maternidade Cachoeirinha: contrarreferência na Atenção Primária à Saúde / Pregnant Women Monitoring in High Risk Prenatal of Cachoeirinha Maternity: Counter-referral in Primary Health Care

Introdução: A atenção durante o ciclo gravídico puerperal é de extrema importância para garantir a saúde materna e infantil, devendo o pré-natal ocorrer prioritariamente na Atenção Primária à Saúde, respeitando-se a realização de no mínimo sete consultas e a captação da gestante o mais precocemente possível, conforme preconizado nas políticas públicas dessa área. Entretanto, muitas vezes, depara-se com situações fora da normalidade obstétrica, em que patologias relacionadas à gestante e/ou ao feto, impõe a referência da assistência para um nível mais complexo de atenção. Nesse momento, frente a ineficácia dos mecanismos de contrarreferência, a Atenção Primária poderá deixar de obter as informações necessárias para o correto acompanhamento dessas mulheres e de seus conceptos. O presente estudo procurou evidenciar como têm ocorrido os mecanismos de referência e contrarreferência das gestantes encaminhadas por Unidades Básicas de Saúde da Zona Norte do município de São Paulo, para uma Maternidade Escola, referência para gestantes de alto risco, nessa mesma região. Objetivo: Investigar limites e potencialidades do sistema de referência e contrarreferência, no acompanhamento de gestantes de alto risco, encaminhadas para a Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva, mais conhecida como Maternidade Escola Cachoeirinha. Método: Trata-se de um estudo descritivo, qualitativo, do tipo estudo de caso, tomando como participantes 14 enfermeiros e 9 médicos das UBS Vila Dionísia e Dra. Ilza Hutzler. Além das entrevistas individuais semiestruturadas, realizou-se a caracterização da população estudada. A partir do referencial teórico adotado, emergiram três unidades temáticas: o sistema de saúde; o funcionamento do sistema de referência e contrarreferência e fatores estruturais das Unidades Básicas de Saúde. A análise dos discursos foi realizada empregando-se a técnica de análise de conteúdo de Bardin, tendo sido evidenciadas 7 subunidades temáticas empíricas. Resultados e Discussão: A análise dos dados permitiu a avaliação do sistema de referência e contrarreferência e da observância dos princípios e diretrizes do SUS, com relação ao pré-natal de alto risco, realizado na Maternidade Cachoeirinha. Evidenciou-se que não ocorre a contrarreferência para as UBS, dessa forma, a continuidade da assistência durante o pré-natal de alto risco, no puerpério e para o recém-nascido é prejudicada. Além disso, observou-se que o conhecimento sobre o SUS, por parte dos trabalhadores entrevistados é deficiente e o conteúdo é pouco abordado durante os programas de graduação. Conclusões: Deve haver capacitação para os profissionais da atenção primária e terciária de forma integrada, no que se refere aos princípios e diretrizes do SUS, principalmente no que diz respeito à referência e contrarreferência. Faz-se necessária também, a capacitação de médicos e enfermeiros das UBS em pré-natal. Para esse estudo, que se trata de um Mestrado Profissional, foram elaboradas duas ferramentas, o fluxograma e o formulário de acompanhamento da gestante de alto-risco, para serem utilizados nas trocas de informações dentro da APS e da atenção terciária. O formulário deverá ser preenchido pela Maternidade mensalmente, e posteriormente, por mala direta, enviada às UBS.

Introduction: Attention during the puerperal pregnancy cycle is extremely important to ensure maternal and infant health, prenatal care should occur primarily in Primary Health Care, respecting the minimum amount of seven visits being performed plus receiving the pregnant at the earliest in order to follow the advocated public policies of this area. However, there are usual situations apart from the obstetric normality, in which pathologies related to either the pregnant woman or the fetus, imposes the reference of care to a more complex level of attention. At this moment, due to the ineffectiveness of counter-referral mechanisms, Primary Care may fail to obtain the necessary information for the correct supervision of these women and their infants. The present study sought to highlight how the reference and counter - referral mechanisms of pregnant women referred by Basic Health Units of the North region in Sao Paulo for a Maternity School, a reference for high-risk pregnant women in this same region. Objective: To investigate the limits and potentialities of the referral and counter-referral system to supervise high-risk pregnant women referred to the Mário de Moraes Altenfelder Silva Maternity School, known as the Cachoeirinha Maternity School. Method: This is a descriptive, qualitative, case-study involving 14 nurses and 9 physicians from the UBS Vila Dionísia and UBS Dr. Ilza Hutzler. In addition to the semi-structured individual interviews, the study population was characterized. Based on the theoretical framework adopted, three thematic units emerged: the health system; the functioning of the reference and counter-reference system and structural factors of the Basic Health Units. The discourse analysis was carried out using Bardin content analysis technique, and seven empirical thematic subunits were evidenced. Results and Discussion: The analysis of the data allowed the evaluation of the referral and counter-referral system and compliance with the principles and guidelines of SUS, with regard to the high-risk prenatal care performed at Maternidade Cachoeirinha. It was evidenced that the counter-referral does not occur for the UBS, therefore, continuity of care during high-risk prenatal care, in the puerperium and for the newborn is impaired. In addition, it was observed that the knowledge about SUS by the workers interviewed is deficient and the content is little approached during undergraduate programs. Conclusions: There should be training for primary and tertiary care professionals in an integrated way, with regard to SUS principles and guidelines, especially in relation to referral and counter-referral. It is also necessary to train physicians and nurses of the UBS in prenatal care. For this study, which is a Professional Master's Degree, two tools, the flowchart and the follow-up form of high-risk pregnant women, were developed to be used in the exchange of information within PHC and tertiary care. The form must be completed by the Maternity monthly, and later, by direct mail, sent to the UBS.

Referência e contrarreferência entre os serviços de reabilitação física da pessoa com deficiência: a (des)articulação na microrregião Centro-Sul Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil / Reference and counter-reference between physical rehabilitation services of Persons with Disabilities: (dis) articulation in the Fluminense Central-South region, Rio de Janeiro, Brazil

Resumo Com a organização das Redes de Atenção à Saúde, o sistema de referência e contrarreferência entre os diferentes níveis tecnológicos é importante ferramenta para articular seus pontos de atenção. Objetivo: Identificar como ocorrem a referência e a contrarreferência entre o serviço de reabilitação física, a unidade hospitalar e a Atenção Primária à Saúde como um pressuposto para consolidação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência na Microrregião 1 da Região Centro-Sul Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil. Método: Pesquisa exploratória, descritiva, com abordagem quali-quantitativa, utilizando o método do Discurso do Sujeito Coletivo. Dados foram coletados através de entrevistas individuais, com utilização de roteiro semiestruturado e participação de 27 sujeitos, realizadas no primeiro semestre de 2014, analisados à luz do Qualiquantisoft(r) (QQsoft) versão 1.3c. Resultados: Da análise dos dados, emergiu a Ideia Central (IC), por parte da maioria dos gestores, de que as referências e contrarreferências entre os serviços pesquisados são realizadas por encaminhamentos médicos através de uma ficha própria para este fim. Outra IC foi a de que o gestor não soube informar esse fluxo. Conclusão: Conclui-se que, embora instituída a referência para articulação efetiva entre unidades e serviços em rede de saúde, identificou-se que ela é ineficiente, assim como constatada inexistência da contrarreferência.

Abstract With the organization of the Health Care Networks, the system of reference and counter-reference, between the different levels of technology, is characterized as an important tool to articulate their points of attention. Objective: To identify how does the reference and counter-between physical rehabilitation service, hospital and primary care as a prerequisite for consolidating Care Network to Persons with Disabilities in the micro-region 1 of Fluminense South-Center, Rio de Janeiro state, Brazil. Method: Exploratory, descriptive research with qualitative-quantitative approach, using the collective subject discourse method. Data collected through individual interviews, using semi-structured, with participation of 27 subjects, conducted in the first half 2014, analyzed the light of Qualiquantisoft(r) (QQSoft) version 1.3c. Results: Data analysis emerged the Central Idea (CI), by most managers, the references and counter-references among surveyed services are performed by medical referrals through its own record for this purpose. Another CI was that the manager could not say this flow. Conclusion: We conclude that although established the reference for effective coordination between units and services in the health system, it was identified that it is inefficient, as evidenced absence of counter-reference.

Atenção à saúde do idoso: o sistema de referência e contrarreferência nos serviços de saúde / Cuidado de la salud del anciano: el sistema de referencia y contra referencia en servicios de salud / Elderly health care: the referral and counter-referral system in health services

Objective: this study aimed to analyze elderly health care in clinical networks through the referral and counter-referral system, considering the principle of comprehensiveness in the Unified Health System (SUS). Method: constructivist assessment was adopted as a method, responsive, with a hermeneutic dialectic approach, named fourth generation assessment, conducted with 10 nurses who work in the management of health services in a town at the North Zone of the state of Ceará, Brazil, between March and May 2011. Results: the results denote that nurses’ speeches provided information portraying the weaknesses and deficiencies of the referral and counter-referral system at the local levels of health care, with fragmented and disconnected clinical practices. Conclusion: we found out that there is a need to rethink the practice pervading the clinical health care networks, since the elderly person lacks more effective health actions.

Objetivo: o objetivo deste estudo foi analisar a atenção à saúde do idoso nas redes assistenciais por meio do sistema de referência e contrarreferência, considerando o princípio da integralidade no Sistema Único de Saúde (SUS). Método: adotou-se como método a avaliação construtivista, responsiva, com abordagem hermenêutica dialética, denominada avaliação de quarta geração, realizada com 10 enfermeiros que atuam na gestão de serviços de atenção à saúde de um município da Zona Norte do Ceará, entre março e maio de 2011. Resultados: os resultados denotam que os discursos dos enfermeiros proporcionaram informações que retratam as fragilidades e deficiências do sistema de referência e contrarreferência nos níveis locais de saúde, com práticas assistenciais fragmentadas e desconexas. Conclusão: Constatou-se ser necessário repensar a prática que perpassa as redes assistenciais de saúde, uma vez que o idoso carece de ações de saúde mais efetivas.

Objetivo: este estudio tuvo como objetivo analizar la atención de salud del anciano en las redes clínicas a través del sistema de referencia y contra referencia, teniendo en cuenta el principio de la integralidad en el Sistema Único de Salud (SUS). Método: se adoptó la evaluación constructivista como método, responsiva, con abordaje hermenéutico dialéctico, denominado evaluación de cuarta generación, realizada con 10 enfermeros que actúan en la gestión de servicios de atención de salud en un municipio en la Zona Norte del estado de Ceará, Brasil, entre marzo y mayo de 2011. Resultados: los resultados denotan que los discursos de los enfermeros proporcionaron informaciones que retratan las fragilidades y deficiencias del sistema de referencia y contra referencia en los niveles locales de salud, con prácticas clínicas fragmentadas e inconexas. Conclusión: se constató que hay una necesidad de repensar la práctica que impregna las redes clínicas de salud, ya que el anciano carece de acciones de salud más efectivas.

Avaliação da referência e contrarreferência no Programa Saúde da Família na Região Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ, Brasil) / Evaluation of reference and counter-reference in the Family Health Program at the Metropolitan Region of Rio de Janeiro (RJ, Brazil)

Este artigo apresenta os resultados da pesquisa realizada sobre o sistema de referência e contrarreferência em apoio ao Programa/Estratégia Saúde da Família nos municípios de Duque de Caxias (RJ) e do Rio de Janeiro. A pesquisa contou com apoio do Conselho Nacional de Pesquisa e das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) de Duque de Caxias e do Rio de Janeiro. Partiu-se da premissa de que o PSF, para ser resolutivo, precisa contar com o apoio do nível secundário em termos de realização de consultas e exames especializados, indispensáveis para a conclusão de diagnósticos, o que depende do funcionamento da referência e contrarreferência. Entre os resultados obtidos que dificultam o acesso dos pacientes e o bom funcionamento dos sistemas de referência e contrarreferência nas áreas pesquisadas, estão: (1) limitada oferta de consultas e exames; (2) inexistência ou precariedade da contrarreferência; (3) má organização das atividades de regulação; (4) baixa utilização de protocolos clínicos para encaminhamentos; (5) precariedade em termos de sistemas de informação e comunicação; (6) significativa influência política na gestão das unidades; (7) grande diversidade na denominação das unidades de saúde e multiplicidade das grades de oferta de serviços.

This article presents the results of research on the functioning of the reference and counter-reference system in support of activities carried out by the Brazilian Family Health Program in the cities of Duque de Caxias (RJ) and Rio de Janeiro. The research had as premise that the resolution capacity of the Brazilian Family Health Program depends on the support of specialist's medical appointments and diagnosis test offered by health care unities of the secondary level, and depends upon reference and counter-reference information. The research's results may be summarized as: (1) limited offer of specialized services in the secondary level of the health care system; (2) nonexistence or failure of counter-reference information; (3) deficient organization of regulation activities; (4) insufficient utilization of clinical guidelines for patient referrals; (5) precariousness of information and communication systems; (6) high level of political influence in the management of health care services; and (7) different denominations and great diversity of types of service offered by secondary health care unities.

Sistema Único de Saúde: da teoria à prática da integralidade / Sistema Único de Saúde (Single Health System): from theory to integrality practice

Há 16 anos, com a promulgação da Constituição de 1988, o Governo Federal assumiu a responsabilidade de garantir saúde a todos os cidadãos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de modo a ser universal, integral e equânime. Para efetivar tais premissas foram criadas Leis Orgânicas e Normas Operacionais Básicas. Uma delas é o sistema de referência e contrarreferência, objeto deste estudo, com o qual se pretendeu reconhecer a funcionalidade deste sistema como determinante da integralidade da assistência através de sua rede de serviços, a partir dos objetivos: identificar os momentos restritivos no atendimento e agendamento de referências externas, através da construção de fluxogramas destes processos; reconhecer as características das referência externas emitidas quanto a tipo, fontes de registro, prazos de agendamento, perfil dos usuários e das equipes profissionais; discutir o princípio da integralidade sob a vertente da rede de serviços, correlacionando as condições de operacionalidade do acesso dos usuários às referências externas. Tratou-se de um estudo exploratório e descritivo, realizado em uma UBS do Distrito de Saúde de Guaianases, na Zona Leste de São Paulo, que atua sob a estratégia da Saúde da Família e que contempla os critérios organizativos do SUS como: descentralização da gestão através dos Distritos de Saúde, territorialização e hierarquização da rede. A nível da UBS, determinação da área de abrangência e adscrição da clientela. Nos resultados, os fluxogramas construídos possibilitaram o reconhecimento de vários momentos restritivos de acesso dos usuários nos processos internos de trabalho que geram as referências, bem como, do seu fluxo de agendamento para outros níveis de atendimento. Os dados obtidos também permitem inferir que, embora sob os critérios organizativos do SUS e a existência do sistema de referência e contrarreferência, o acesso não é garantido para a maioria dos usuários ) nem ao nível básico nem aos níveis de maior complexidade e, dentre aqueles acessados, há um longo tempo de espera para agendamento, principalmente para exames diagnósticos. Observou-se também enorme diferença entre a quantidade de referências emitidas e registradas entre as equipes de profissionais, concorrendo para a discrepância entre as fontes de registro (SIAB e Ficha de Notificação/Planilha Eletrônica). Tal fato dificulta o planejamento de oferta destas referências, de acordo com a demanda real. É possível concluir, com esses resultados, que a atual forma de atendimento na UBS do estudo não garante a integralidade da assistência a partir do nível básico, a qual, ainda, pautada eminentemente na prática clínica e diagnóstica e associada à adscrição territorial, dificulta a autonomia do usuário, protagonista de suas necessidades de saúde

Sixteen years ago, when the Constitution of 1988 was promulgated, the Federal Government took charge of guaranteeing health to all citizens by Sistema Único de Saúde (Single Health System) - (SUS), so that would be universal, integral and equanimous. To do this premises, Organic Laws and Basic Operational Norms. One of them is the reference and contra reference, object of this study, with which it's supposed to recognize the functionality of this system as determinant of assistance integrality through its services network, based on these objectives: identify the restrictive moments in attendance and appointment of extern references, by fluxgrams construction of these processes; recognize the extern reference characteristics related to type, register source, appointment deadline, users profile and professionals staff; discuss the integrality principle under network services support, correlating the operational conditions of users access to extern references. It refers to an exploratory and descriptive study, done in a UBS of Health District of Guaianases, East Zone of São Paulo, that act under the strategy of Family Health and that contemplate the organizing criterions of SUS such as: decentralization of management through Health Districts, territorization and hierarchy of network. At UBS level, the determination of area involved and registration of clients. In these results, with the fluxgrams built was possible the recognition of several restrictive moments of access of users in intern work processes that originate the references, as well, its appointment fux for others attendance level. The gotten information also permit infer that, although under the organizing criterions of SUS and the existence of reference system and contra reference, the access is not guaranteed to the majority of users neither basic level nor the level with more complexity and, among those accessed , there is a long time to wait for the appointment, mainly for diagnostic exams. It was also observed a big difference between the quantity of emitted and registered references among the professional staff, competing with the discrepancy between the register sources (SIAB and Notification Card /Electronic Plan). This fact makes difficult the offering plan of these references, according to the real demand. It's possible to conclude, with these results, that the current way of attendance at UBS of this study doesn't guarantee the integrity of assistance from basic level, with, still moderated highly in clinic practice and diagnostic and related to territorial registration, makes difficult the autonomy of the users, protagonists of their necessities in health

Gestão de referência e contra referência na atenção ao ciclo gravídico puerperal: a realidade do Distrito de Saúde do Butantã / Reference/cross reference management in a medical/nursing global assistance to child/mother

O presente estudo investigou os mecanismos de referência e contra-referência utilizados em Distrito Sanitário do Município de São Paulo, por serem os constituintes na promoção do princípio da integralidade do SUS. A pesquisa teve como lócus os serviços de saúde do Distrito de Saúde de Butantã e tomou como referência o sub-programa de assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal. Buscou-se nestes serviços analisar o funcionamento dos mecanismos de referência e contra-referência formalmente instituídos como um dos pilares do sistema. Nesta trajetória, foram levantados os elementos que servem de vetores para a compreensão da maneira pela qual os serviços ofertados e os mecanismos em questão, contribuem para o princípio da integralidade, preconizado pelo Sistema Ùnico de Saúde - SUS. A metodologia utilizada tomou como base, a assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal de baixo risco com base documental, para evidenciar em que medida reflete a presença dos mecanismos acima citados de referência e contra-referência contribuem na construção do princípio da integralidade. Foram estabelecidas categorias de análise verificadas num cortejo contínuo de duas matrizes informativas. A primeira constituída pelo levantamento e análise dos prontuários, com procedimento quantitativo de resultados e apontou a pertinência da segunda, qual seja, a inclusão de entrevistas com os gestores de serviços, envolvidos na atenção em rede hierarquizada, de complexidade primária e secundária. Foram utilizados instrumentos, um para coleta de dados e avaliação documental. E outro de entrevista semi-estruturada, isto porque foram incorporados depoimentos que colabararam na fase de interpretação dos dados. Considerando os resultados, constatou-se que o sistema de saúde no Distrito de Saúde do Butantã, na área de responsabilidade do HU-USP, apresenta-se ainda em formação. A atenção básica é desenvolvida sem delimitação territorial, ) com exceção de uma unidade. A hierarquia por nível de complexidade existe empiricamente; cada qual desenvolve ações dentro das fronteiras da tecnologia e limite de recursos de produção, sem a efetiva coordenação do Estado como legítima função. Os mecanismos de referência e contra-referência existem, os formais e informais, porém não garantem o acesso aos distintos níveis. A participação da sociedade cívil não é fomentada, tornando incipiente o efetivo exercício dos usuários ao atendimento.

The goal of this study was to analyze management of the reference/cross reference system in a public system of medical care regarding child/mother care. The study was done in the Butantã municipal health district. We researched the offer of services and the mechanisms linked to reference and cross/reference in the context of mother/child care in a population of low risk pregnancy. We looked at those mechanisms relating to their contribution to a global health care system, mandated by our constitution. We analyzed the medical records and interviewed medical care providers, and selected indicators in the medical records to be evaluated; medical care providers were interviewed with an exploratory type of structured interview. The results show that in this setting, the Butantã municipal health district organization as a comprehensive medical care system is not operative yet. The care actions are not coordinated and the reference/cross reference systems are informally established and do not ensure access to the health care system for everyone. There is not involvement of the community in the management of this system and no democracy in the setting of the goals.